Surat Izin

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini  :
Nama orang tua                    : ……
a l a m a t                              :  .……
p e k e r j a a n                      :  …...

adalah orang tua/wali dari siswa :
Nama                                   :  ………
k e l a s                                :  ...........

Memberikan izin kepada anak/wali saya untuk mengikuti ujian praktik renang, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

hari / tanggal               :                             

p u k u l                     :  15.00   s.d.  17.00  (Sore)

t e m p a t                  :  

            Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                             

                        Tonasa,         - Desember - 2012           

                                    Orang Tua/Wali,

                          …………………………………

Catatan   :

Tidak diperkenankan naik motor/mobil pribadi ke lokasi tanpa persetujuan dari orang tua/wali.